Navn:
Telefon nummer:
E-mail:
Alder:
Virksomhed:
Stilling:
Gade:
Husnummer:
Postnummer:
By:
Antal:
Hvordan har du det, på en skala fra 1-10?
Dit tal: 1 10
Hvordan har din partner det, på en skala fra 1-10?
Din partners tal: 1 10
Andet
Hvor længe har du haft det sådan?
Ved du hvad årsagen er?
Hvad har du selv gjort indtil nu?
Er du sygemeldt?
Er din arbejdsplads involveret?
Hvornår vil et ophold være bedst?
EAN nummer:
Hvor har du hørt om Lgp-consult?