Bestil parterapi (Forespørgsel)

Dine kontaktoplysninger:

Navn:

Telefon nummer:

Email:

Alder:

Stilling:

---

Adresse:

Gade:

Husnummer:

Postnummer:

By:

Din partners kontaktoplysninger:

Navn:

Telefon nummer:

E-mail:

Alder:

Stilling:

Børn (antal og alder):

Antal:

Alder:

Hvordan har du det, på en skala fra 1-10?

1=Ganske forfærdeligt // 10=Fantastisk

Dit tal:

1 10

Hvordan har din partner det, på en skala fra 1-10?

1=Ganske forfærdeligt // 10=Fantastisk

Partners tal:

1 10

Hvor længe har du/I haft det sådan?

Ved du/I hvad årsagen er?

Hvad har du /I selv gjort indtil nu?

Hvornår vil et ophold være bedst?

I løbet af ugenOver en forlænget weekend

Hvor har du hørt om Lgp-consult?